فرم پایش عملکرد دفاتر

گام شماره 1

شبکه بهداشت و درمان شهرستان

تاریخ بازدید

ساعت بازدید

شماره مجوز دفتر

نام مدیر دفتر

نام مسئول فنی

تعداد ممیزان

تلفن همراه مدیر

تلفن ثابت

آدرس دفتر

گام شماره 2

1- آیا محل استقرار دفتر از نظر سهولت دسترسی، آلودگی صوتی، ورودی ساختمان و نمای بیرون ساختمان شرایط مناسب را دارد ؟

بلی

خیر

2- آیا دفتر هویت مستقل دارد ( کاملا مجزاست ) ؟

بلی

خیر

3- آیا تابلو دفتر بر در ورودی ساختمان نصب گردیده است ؟

بلی

خیر

4- آیا حداقل فضای دفتر 50متر مربع است ؟

بلی

خیر

5- آیا دسترسی به آبدارخانه دارد؟

بلی

خیر

6- آیا دسترسی به سرویس بهداشتی دارد ؟

بلی

خیر

7- آیا سیستم گرمایشی و سرمایشی مناسب است ؟

بلی

خیر

8- آیا نظافت عمومی قابل قبول است ؟

بلی

خیر

9- آیا آب سردکن برقی وجود دارد ؟

بلی

خیر

10- آیا لیوان یکبار مصرف بهداشتی میباشد ؟

بلی

خیر

11- آیا فهرست اسامی کلیه کارکنان با ذکر مسئولیت ، همراه با عکس و ساعات کار ورشته تخصصی آنان در دفتر کار نصب شده است ؟

بلی

خیر

12- آیا ساعات کار دفتر در معرض دید عموم نصب شده است ؟

بلی

خیر

13- آیا میز تحریر مناسب و فایل مخصوص پرونده ها به تعداد لازم وجود دارد ؟

بلی

خیر

14- آیا حداقل یک خط تلفن و مستقل دارد ؟

بلی

خیر

15- آیا پروانه فعالیت مدیر دفتر در محل مناسب در دفتر کار و در معرض دید نصب شده است ؟

بلی

خیر

16- آیا پروانه فعالیت مسئول فنی از درگاه مجوزها دریافت گردیده است؟

بلی

خیر

17- آیا ثبت نام مشاورین بهداشتی از طریق سامانه سامح انجام شده است؟

بلی

خیر

18- آیا لوازم نمونه برداری از آب و مواد غذایی موجود است ؟ ( شیشه استریل جهت نمونه برداری آب یا مایعات، ظرف استریل جهت نمونه برداری از مواد غذایی، کلمن عایق دار، آیس پک، پک سواب، پنبه، الکل، پوشش سر یا کلاه ، دستکش یکبار مصرف، قیچی و چاقوی استریل، شعله، انبرک استریل )

بلی

خیر

19- آیا خودروی مورد نیاز برای انجام خود کنترلی و خود اظهاری مشاورین تامین شده است ؟

بلی

خیر

20- آیا هر گونه تغییرات یا جابجایی در ساختار دفتر ( نظیر جابجایی مکان دفتر، مسئول فنی و هر گونه تغییر در فعالیت) به دستگاه ناظر و مدیر طرح اعلام می شود ؟

بلی

خیر

21- آیا ثبت و گزارش نتایج خود کنترلی و خود اظهاری بهداشتی مراکز و اماکن عمومی از طریق الکترونیکی و به صورت بر خط، مطابق فرم های ابلاغی انجام می شود ؟

بلی

خیر

22- آیا عقد قرارداد از طریق سامانه با واحدهای صنفی جهت انجام خود کنترلی و خود اظهاری بهداشتی انجام شده است ؟

بلی

خیر

23- آیا پرونده فیزیکی و الکترونیکی واحدهای صنفی طرف های قرارداد تشکیل شده است؟

بلی

خیر

24- آیا بهای خدمات دریافتی از واحدهای صنفی از طریق سامانه بوده و مطابق تعرفه تعیین شده وزارت بهداشت می باشد ؟

بلی

خیر

25- آیا واحدیابی و ثبت کلیه واحدهای صنفی محدوده جغرافیایی تحت پوشش ( مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی و اماکن عمومی موضوع ایین نامه) در سامانه انجام میشود ؟

بلی

خیر

26- آیا تکمیل چک لیست خودکنترلی و خود اظهاری بهداشتی از طریق سامانه سامح انجام می شود ؟

بلی

خیر

27- آیا مستندات پایش دفتر توسط دستگاه ناظر موجود می باشد؟

بلی

خیر

28- آیا استیکر بهد اشتی طبق قرارداد به واحد صنفی ارائه می گردد ؟

بلی

خیر

29- آیا مسئول فنی در دوره های آموزشی مدیر طرح شرکت نموده است ؟

بلی

خیر

30- آیا مشاوران بهداشتی در دوره های آموزشی مدیر طرح شرکت نموده است ؟

بلی

خیر

31- آیا مسئول دفتر کد گارگاه بیمه را دریافت نموده است ؟

بلی

خیر

32- آیا مسئول دفتر کد اقتصادی دریافت کرده است ؟

بلی

خیر

سایر توضیحات

گام شماره 3

نام بازدید کننده

نام و نام خانوادگی تایید کننده

ریکپچا 2